医療請求サービス市場規模、シェア、成長、業界分析、タイプ別（フロントエンドサービス、ミドルエンドサービス、バックエンドサービス、フルサービス請求）、アプリケーション別（病院、個人診療所、歯科医院、診断・画像センター）、地域別洞察と2035年までの予測

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医療費請求サービス市場の概要

世界の医療請求サービス市場は、2025 年に 28 億 2,000 万米ドルと評価され、2026 年には 30 億米ドルに達すると予測されており、2035 年までに 54 億 8,000 万米ドルまで着実に成長し、2025 年から 2035 年までの CAGR は 6.24% となります。

世界の医療請求プロバイダー市場は、医療収益サイクル管理 (RCM) 領域の広範な分野で予想外に進化している問題であり、医療機関全体の財務業務におけるパフォーマンス、正確性、コンプライアンスに対する需要の高まりを特徴としています。医療請求サービスには、医療保険会社への請求の提出、フォローアップ、異議申し立てのシステムが含まれており、これにより医療会社が提供するサービスの料金を受け取ることができます。この市場は、医療費の増加、患者数の増加、保険規制や医療政策の複雑さの増大によって、驚異的な成長を遂げています。請求の拒否を回避し、タイムリーな償還を確保し、財務健全性を維持するための独自の請求手法の必要性により、病院、診療所、さらには公平な慣行さえも、これらの機能を専門の 1/3 誕生日祝い請求サービス キャリアに委託する必要があります。これらのサービスは、患者の登録や適用範囲の確認から、コーディング、料金アクセス、料金の掲載、拒否制御に至るまで多岐にわたります。

主な調査結果

米国関税の影響

医療請求サービス (LBE) 部門に影響を与える米国の関税

臨床請求サービス自体は、主に国内サービスまたはデジタル配信サービスを含むため、関税によって直接影響を受けることはありませんが、米国の関税の波及効果、特にハードウェア、ソフトウェア、および外部委託による重労働市場に課せられる影響は、企業のコスト形態や運営戦略に影響を与える可能性があります。科学的な請求グループの多くは、定期的な請求責任、コーディング、顧客サポートの価値効率の高い処理を、特にインドやフィリピンなどの国際的な拠点で外国人労働者に依存しています。しかし、ソフトウェア製品に対する関税や、地政学的または規制上の対立による統計変更の制限など、為替の緊張が高まると、運用料金が値上げされたり、アウトソーシングの柔軟性が制限されたりするはずです。たとえば、米国が広範な変更や関税措置の一環としてデータローカリゼーションルールを課したり、国境を越えた医療情報の流れの管理を強化した場合、通信事業者は現在アウトソーシングできる機能を本国に送還せざるを得なくなる可能性がある。これにより、中小規模の請求会社の費用が大幅に増加する可能性があり、最終的には医療ベンダーに直接転嫁される可能性があります。

最新のトレンド

医療請求サービス市場の成長を促進する没入型テクノロジー

科学的な請求キャリア市場を再構築する最大の大規模開発の 1 つは、人工知能 (AI) とガジェット マスタリング (ML) を請求ワークフローに統合して、パフォーマンス、精度、スケーラビリティを向上させることです。従来、医療請求は、ガイド情報の入力、確認、遵守に関連する多大な労力を要する技術でした。しかし現在、AI は、反復的な義務を自動化し、拒否された請求のパターンを特定し、請求結果を改善するための予測分析を提示することで、この分野に革命を起こしています。 AI を活用したソリューションは、患者の統計をスキャンし、関連する診断記録と処置記録を抽出し、適切な請求コード (ICD-10、CPT、HCPCS) に従い、請求が提出される前に矛盾やコンプライアンス問題にフラグを立てることができます。これにより、人的ミスが減るだけでなく、補償方法も迅速化され、資金急騰の圧力にさらされている医療会社にとっては不可欠な利点となります。さらに、ガジェット マスタリング アルゴリズムは、過去の請求データを分析して、どの申し立てが拒否される可能性があるかを予測し、事前の修正やエンチャント技術をアドバイスすることができます。このようなスキルは、支払者の規則が広範囲にわたり、常に進化している複雑な米国の保険適用環境では特に貴重です。

• メディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) によると、2013 年の 89% と比較して、2023 年にはメディケアの報酬請求の 96% が電子的に提出されました。

• 米国医療情報管理協会 (AHIMA) によると、米国の病院における ICD-10-CM コーディング標準への準拠率は監査後のレビューで 99% に達しました。

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医療請求サービス市場セグメンテーション

タイプに基づく

タイプに基づいて、世界市場はフロントエンド サービス、ミドルエンド サービス、バックエンド サービス、およびフルサービス請求に分類できます。

• フロントエンド サービス - これらには、実際の臨床サービスが提供される前、または請求が提出される前に達成されるすべての管理業務が含まれます: 患者登録、保険検証、事前承認、スケジュール設定、資格確認。

• ミドルエンド サービス - これには、医療文書とコーディングが含まれます: 医療コーディング (ICD、CPT、HCPCS)、料金入力、臨床文書の改善。

• バックエンド サービス - これらは、申告書の提出と価格に関連する提出プロバイダーのアクティビティです。請求書の提出、支払いの転記、拒否管理、売掛金 (AR) のフォローアップ、患者の回収、異議申し立ておよび再提出です。

• フルサービス請求 - すべてのフロントライン、ミドルライン、およびアゲインストップのサービスなどの包括的なパッケージ取引は、通常、中規模から大規模の病院や医療従事者企業で使用されます。

アプリケーションに基づく

アプリケーションに基づいて、世界市場は病院、独立診療所、歯科医院、診断および画像センターに分類できます。

• 病院 - 大規模な収益サイクル管理 (RCM)。クレームの範囲が広い。複数の識別性のコーディングと請求の複雑さ。

• 独立した診療 - 一般的な運動または親戚の医師のサークル。価値効果の高い、アウトソーシングされた請求ソリューションに焦点を当てます。多くの場合、フロントエンドおよびバックエンドのタスクにはバンドルされた製品を使用します。

• 歯科医院 - 歯科戦略に特化した請求。請求提出のための CDT コードの使用。

• 診断センターおよび画像センター - 放射線医学および病理学製品のコーディングには高い精度が必要です。画像アーカイブおよび通信システム (PACS) との統合。

市場力学

市場ダイナミクスには、市場の状況を表す推進要因と抑制要因、機会、課題が含まれます。

推進要因

医療の複雑さの増大と市場拡大のための専門サービスの必要性

医療請求サービス市場の成長を促進する主な要因の 1 つは、医療環境の複雑さの増大であり、これには非常に専門的で準拠した請求ソリューションが必要です。ヘルスケア分野の細分化と多層化が進む中、企業はますます多くの保険事業、保険契約のバージョン、政府の償還プログラム、コーディングガイドライン、コンプライアンス基準などを扱っています。これらは、ICD-10 コーディング マシン、CPT コードの変更、メディケアおよびメディケイドの償還ガイドライン、および価格の上昇を中心とした医療支払いモデルで構成されています。この多面的な環境を乗り切るには、深い知識と最新の理解が必要ですが、多くの医療従事者、特に小規模な医療機関は、このことを維持するために矛盾しています。これにより、最新のコーディング標準、電子データ交換 (EDI) 要件、支払者向けの正確なガイドラインに準拠した、0.33 歳の誕生日パーティーの請求サービスが求められています。さらに、特に米国内の規制遵守は非常に厳格になってきています。

• 米国保健福祉省（HHS）の報告によると、メディケアとメディケイドの合計加入者数は2019年から2023年の間に18％増加しました。

• CMS データによると、メディケア パート B の請求処理時間が、過去 10 年間で 28 日から 14 日へと 50% 短縮されました。

市場におけるコスト圧力と業務効率を拡大する必要がある

医療請求サービス市場を推進するもう 1 つの最も重要なことは、医療会社に対する容赦ない価値圧力と、それに伴う業務効率のニーズです。病院、診療所、および医師の診療所は、運動料金、豪華な科学技術、規制遵守料金の増加、および高齢者人口の増加と継続的な病気の発生によるサービス需要の増大により、運営価格の上昇に直面しています。同時に、民間保険会社とメディケアやメディケイドなどの公的支払機関の両方からの償還見積額は厳格化しており、インフレやサービス輸送費の影響で常に遅れをとっています。これにより経済的圧迫が生じ、影響を受ける人々の治療費を犠牲にすることなく価格を節約する措置が必要になります。臨床請求のアウトソーシングは、医療提供者が業務を合理化し、管理上の負担を軽減し、中核となる臨床機能の方向に内部リソースを再配分できるようにする戦略的解決策として浮上しています。専門の請求キャリアベンダーと提携することで、特に科学コーディングや請求業務の過剰な離職を考慮すると、ヘルスケア企業は請求担当者の雇用、トレーニング、社内維持にかかる諸経費を削減できます。

抑制要因

データセキュリティと患者のプライバシーに対する懸念の高まりによる生産性の高さ

科学的請求サービス市場における最も大きな制約要因の 1 つは、特に米国、カナダ、欧州連合のような厳格な医療コンプライアンスの枠組みがある地域で、事実の安全性と影響を受ける人のプライバシーに関する話題が高まっていることです。医療請求サービスは、個人情報、補償範囲の詳細、診断コード、治療記録など、扱いが難しい影響を受ける人の記録を大量に処理します。複数のデジタル プラットフォーム、場合によっては世界的な境界にわたるそのような記録のガレージ、送信、処理は、ハッキング、ランサムウェア攻撃、フィッシング、内部侵害に加えて、サイバーセキュリティの脅威に対する脆弱性をもたらします。近年、闇市場での臨床統計の高額な価格により、医療はサイバー犯罪が最も集中している分野の 1 つとなっています。たとえば、サイバー攻撃が成功すると、請求サービス発行会社と懸念される医療機関の両方に巨額の経済的損失、重罪、風評被害が生じる可能性があります。米国内の医療保険の相互運用性と説明責任法 (HIPAA) や EU の一般データ保護規則 (GDPR) などの規制は、影響を受ける個人の情報をどのように保護、保存、共有する必要があるかについて厳格なガイドラインを課しています。違反すると多額の罰金や罰則が科せられる可能性があり、特に中小規模の運送業者にとっては、規制遵守はコストがかかり困難な取り組みとなります。

• Medical Group Management Association (MGMA) によると、最初の提出で医療請求の 5% から 10% が拒否されます。

• 米国公民権局は、対象となる事業体の 100% が HIPAA 電子取引標準に準拠する必要があり、継続的なシステムのアップグレードが必要であると指摘しています。

遠隔医療およびデジタルヘルスプラットフォームの需要の高まり

機会

科学的請求サービス市場における主な可能性は、新型コロナウイルス感染症のパンデミック以来世界的に急増し、現在の医療提供に不可欠な要素として成長を続けている遠隔医療および仮想医療プラットフォームの急速な拡大にあります。より多くの患者とキャリアが仮想診察、遠隔モニタリング、デジタル治療、これらのやり取りを捕捉、コーディング、メソッド化できる特殊な請求サービスの必要性が重要になります。

遠隔医療サービスには通常、従来のキャラクター内ケアとは異なる特定の手順コード、修飾子、支払者固有のルールが含まれており、複雑さが増しているため、多くの医療企業は内部で管理する準備ができていません。これにより、臨床請求サービスベンダーが患者に合わせた答えを提供できる重要なニッチ市場が開かれます。デジタルフィットネスこれには、リアルタイムのコーディング更新、遠隔医療プラットフォームとの統合、支払者交渉テクニックが含まれます。米国メディケアセンター。

• HHS のデータによると、2022 年には全外来受診のうち遠隔医療受診が 13% を占め、2019 年の 1% 未満から増加し、1200% 以上増加しました。

• 手頃な価格の品質のヘルスケア評議会 (CAQH) によると、管理トランザクションを自動化することで、請求および適格性プロセスにおける現在の手作業の最大 48% が削減される可能性があります。

医療コーディングの専門知識を持つ熟練した専門家の不足

チャレンジ

科学的請求プロバイダー市場に対処する継続的な課題は、臨床コーディング、規制遵守、販売サイクル管理を理解する熟練した専門家が不足していることです。自動化と AI の統合が進んでいるにもかかわらず、複雑な臨床文書を解読し、適切なコードを適用し、請求慣行が刻々と変化する保険の必需品や政府の規制に確実に適合するようにするには、依然として人間の知識が不可欠です。 ICD-9 から ICD-10 へ、そしていくつかの市場では最終的には ICD-11 への移行、および価値ベースの完全報酬方式への移行により、進化する文書要件に対応できる認定プログラマーと請求専門家に対する需要が倍増しています。

しかし、教育を受けた専門知識のパイプラインは、市場のニーズを満たすほどのペースで開発されていません。たとえば、米国では、認可されたコーディング専門家が何年もの学校教育を必要とすることが多く、CMS や保険会社からの最新情報に準拠し続けるために継続的なトレーニングを受ける必要があります。認定人材の獲得競争により、特に社内グループの重労働料金が高騰し、請求のアウトソーシングによるコストパフォーマンスの利点が損なわれる可能性があります。 

• 米国司法省は、請求とコーディングのエラーが医療詐欺の回収に寄与し、2023 年に連邦審査中の請求額の推定 7% に影響を与えたと報告しています。

 

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医療請求サービス市場の地域的洞察

• 北 アメリカ

北米、特に米国の医療請求サービス市場シェアは、複雑な医療補償の状況、過剰な医療支出、フルサイズの保険、および仮想フィットネステクノロジーの早期導入の組み合わせによって推進されている、世界の医療請求プロバイダー市場内で支配的な近隣地域であるためです。米国の医療機関は、個人保険会社、メディケアやメディケイドなどの政府アプリケーション、さまざまなマネージドケア組織を含む、複雑な複数支払者構造をしていると考えられており、そのすべてが特に専門的な請求知識を必要とします。この複雑さにより、HIPAA (医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律)、HITECH 法、CMS コーディングの更新などの動的な規制環境をうまく乗り切ることができる専門的な医療請求サービスの需要が高まっています。さらに、請求コード (ICD-10、CPT、HCPCS)、コンプライアンスの必要性、および支払者ガイドラインの頻繁な調整により、リアルタイムの更新とコードの正しい適用が必要となるため、多くのヘルスケア ベンダーが請求機能を専門の通信事業者にアウトソーシングするようになりました。この地域はまた、国際的に最も高い一人当たりの医療支出の恩恵を受けており、これにより請求額が増加し、収益サイクルにおけるパフォーマンスの要求が高まることは明らかです。成果ベースのインセンティブ支払いシステム (MIPS) のような、主に料金ベースのケアや特典に関連した償還アプリケーションの重要性が高まる中、臨床請求事業者は、ヘルスケア企業のパフォーマンスと安定したインセンティブの最適化を支援するために、優れた分析能力とレポート能力を発揮しています。

• ヨーロッパ

ヨーロッパの臨床請求キャリア市場は、主に公的資金による医療構造、当局主導の補償メカニズム、およびアウトソーシング導入の遅いペースを通じて形成されているため、北米と比較すると対照的な状況となっています。しかし、この地域では、国際的な拠点において公的医療と民間医療の提供を統合するハイブリッド医療の方向に移行しており、請求業務の合理化に対する要望が高まっています。ドイツ、フランス、イギリス、オランダ、北欧諸国などの国々は、医療インフラの近代化と、請求やコーディングに加えて管理方法のデジタル化を主に行っています。国全体の医療構造は伝統的に請求と償還を内部で管理してきましたが、管理業務の負担の増大、コスト削減の義務、労働力不足により、医療機関はアウトソーシングのオプションや第三者請求ソリューションの検討を促しています。

• アジア

アジアは、科学的請求サービス市場の中で最も有望で最も急速に成長している地域の 1 つであり、急速な医療インフラ開発と医療の増加によって促進されています。健康保険報道範囲、そして科学観光の成長。インド、中国、日本、韓国、タイ、シンガポールなどの国々は、医療輸送の近代化とデジタル技術の統合において大きな進歩を遂げており、それによって組織化された請求サービスに対する新たな要求が生まれています。ただし、地域の状況は多様であり、医療構造、言語、規制の枠組みが市場開発のテンポと性質に影響を与えています。インドは、科学的請求サービスの成長を続けるクライアントとしてだけでなく、米国内のクライアントや西側諸国のさまざまな拠点向けに請求機能をアウトソーシングする国際ハブとしても際立っています。インド企業は、競争力のある価格設定、教育を受けたプログラマーと RCM 専門家の大規模な人材、24 時間年中無休の運用能力を提供しており、インドを世界的な請求サービスのサプライ チェーンにおける重要な結節点にしています。

業界の主要プレーヤー

主要な業界プレーヤーは、市場の成長に向けて技術革新を推進し、収益サイクル管理ソリューションへのアクセスを拡大しています。

医療請求キャリア市場の主要企業は、業界の要件を形成し、技術革新を推進し、ヘルスケア全体の販売サイクル管理ソリューションへの参入を増やす上で重要な役割を果たしています。これらの企業は多くの場合、病院、診療所、医師グループ、外来手術センターの戦略的パートナーとして機能し、影響を受ける人のオンボーディング、適格性確認、コーディング、料金入力、申告書の提出、拒否管理、レポート作成に及ぶ、禁煙から禁煙までの請求サービスを提供しています。一流企業は、次のような優れた技術を活用しています。クラウドコンピューティング、人工知能、ロボットによる方法の自動化、統計分析により、請求の正確性を高め、申告拒否を減らし、通信事業者のコインの流れを加速します。

• McKesson Corporation (米国) – Healthcare Supply Chain Association (HSCA) は、McKesson の請求および配布サービスが米国の病院の 25% に提供されていると述べています。

• UnitedHealth Group (米国) – 米国病院協会 (AHA) の報告によると、UnitedHealth Group の Optum 部門は、米国の被保険者人口の 30% をカバーする医療提供者に請求と収益サイクルの管理を提供しています。

スケーラブルでカスタマイズ可能な回答を提供する能力は、医療システムの長さや複雑さが大幅に異なる環境では貴重です。大手ベンダーは多くの場合、米国内の HIPAA、HITECH、MACRA に基づく規制上の責任や、さまざまな分野の同等の枠組みを顧客が確実に遵守できるように、ノンストップのコンプライアンス監視に投資しています。さらに、これらのゲーマーは、請求の透明性を向上させ、料金に関する紛争を減らすために、支払者の和解交渉、ベンチマーク分析、および患者の財務エンゲージメント機器を備えた有料サービスを提供しています。さらに、世界的な企業は、オフショアおよびニアショアの輸送モデルの促進を通じて市場に貢献しており、価値に敏感なプロバイダーが、より低い運営料金で 24 時間 365 日の請求サービスの恩恵を受けることができます。

トップ医療請求サービス会社のリスト

• McKesson Corporation (USA)
• UnitedHealth Group (USA)
• Change Healthcare (USA)
• Optum, Inc. (USA)
• Cerner Corporation (USA)
• athenahealth (USA)
• Allscripts Healthcare Solutions
• Inc. (USA)
• Quest Diagnostics (USA)
• Conifer Health Solutions (USA)
• R1 RCM Inc. (USA)

主要な産業の発展

2024年4月, R1 RCM Inc. は、予測分析と賢い申告ルーティングを統合した、次世代の AI を活用した収益サイクル管理プラットフォームのリリースを発表しました。この改善により、申告処理と否認防止の自動化が大幅に向上し、医療会社の業務パフォーマンスが向上し、補償の遅れが減少することが可能になりました。

レポートの範囲

技術の進歩、消費者の嗜好の変化、世界中の投資努力のおかげで、LBE 市場は急速に近代化されています。人々が VR、AR、AI、その他のインタラクティブな形式をますます使用するようになるにつれて、LBE の会場は家の外のエンターテイメントに新たな興奮をもたらしています。ユニバーサル、ディズニー、サンドボックス VR、Netflix などのトッププレーヤーの一部は、ユーザーと有名なストーリーを結びつけるインタラクティブな場に多額の投資を続けています。米国とカナダは重要なインフラと将来を見据えた市場のおかげで依然としてリードしていますが、アジアはテクノロジーに精通した国民と拡大する都市空間のおかげで急速に追いつきつつあります。ヨーロッパでは、その豊かな文化を活かして、芸術の歴史のある場所で人々にユニークな体験を提供しています。しかし、業界は多額の初期費用、安全性への懸念、プレーヤーの興味を維持するために製品を定期的に更新する負担などの問題に取り組んでいます。それでも、このセクターには、AI のパーソナライゼーション、世界的な提携、小売業や都市管理におけるレジャー、ビジネス、エンターテイメントの概念の利用を通じて、多くのチャンスがあります。現在、社交場が再開されつつあり、ソーシャル体験やテクノロジーを活用した体験に対する顧客の需要が増え続けているため、この業界は成長する見込みです。すべてを考慮すると、LBE 市場は、クリエイティビティ、ビジネス戦略、新技術を組み合わせて、オンラインと対面の両方でエンターテインメントに取り組む方法を変革し、再定義することで、より広範なエンターテインメント業界で成長する大きな可能性を秘めています。